Medical-Days

Беременность – сложный физиологический процесс, зависящий от состояния здоровья матери, внешних условий. Важной предпосылкой рождения здорового ребенка и сохранения здоровья женщины является наследственность обоих родителей по группе крови и резус-фактору. Одним из осложнений при вынашивании ребенка может быть резус-конфликт при резус-отрицательной беременности.

Что такое резус-фактор?

Один из 36 видов классификации крови – определение ее резуса (Rh). Существует два типа крови: с положительным резусом или отрицательным. Название классификатора было присвоено в честь обезьянок семейства мартышковых вида макака-резус. На этих животных проводились лабораторные исследования, благодаря которым научились распознавать особый белок (антиген), определяющий принадлежность к Rh+ или Rh-.

Отрицательный резус-фактор определяется у каждого шестого человека европеоидной расы. Изменить его на протяжении человеческой жизни невозможно. Устанавливают резус по присутствию в крови (эритроцитах) белка-антигена D: если есть – то положительный, нет – отрицательный. Фиксирование резуса происходит одновременно с определением группы крови по системе ABO (O, A, B, AB).

Кроме антигена D, в системе резус-фактора имеются антигены C, c, E, e, которые также учитываются, но в меньшей степени. Главная причина заключается в том, что антиген D – самый агрессивный, вызывающий ярко выраженный иммунологический ответ организма.

Суть резус-конфликта

Необходимость обязательного распознавания резус-фактора заключается в возможности резус-конфликта при переливании крови и во время беременности. Если смешать кровь с положительным и отрицательным резусом, то произойдет реакция распада эритроцитов. Когда в кровеносную систему реципиента с отрицательным резусом переливают резус-положительную донорскую кровь, то против нее, как «врага», начинается иммунная атака антителами, разрушающими эритроциты.

У беременной женщины и плода бывают разные резусы, так как ребенку резус-фактор передается от одного из родителей. Это может вызвать осложнения во внутриутробном развитии плода и повлиять на здоровье новорожденного.

Причины и опасность для матери и плода

Проблем не возникает, когда у обоих родителей одинаковый резус или отец имеет отрицательный, а мать положительный резус-фактор. Если ребенок во втором случае унаследует резус-фактор отца, то это не отразится на его развитии. Опасен вариант, когда у матери Rh-, у второго родителя положительный, и ребенок унаследовал резус отца. При формировании кровеносной системы плода материнский иммунитет распознает ее как враждебную.

В результате влияния материнских антител в крови плода снижается уровень эритроцитов, развивается анемия. От кислородного голодания страдает формирующаяся ЦНС и головной мозг.

Появившийся эритроцитарный осадок влияет на работу печени, одна из функций которой – вывод из организма разрушенных и незрелых красных кровяных телец. Дисфункция сопровождается возникновением желтухи у новорожденного. Увеличивается в размерах селезенка (кровяное депо) из-за компенсационной выработки крови. Существует вероятность невынашивания беременности из-за резус-конфликта.

Какая вероятность возникновения

Несовместимость по группе крови возникает при резус-конфликте или по системе ABO.

По резус-фактору

При зачатии ребенка от резус-отрицательной матери и резус-положительного отца вероятность наследования Rh+ составляет 60 %. При отсутствии резусной совместимости без своевременной вакцинации резус-конфликт дает о себе знать у каждой 6 беременной.

По группе крови

Классификация по группам крови означает систему ABO, комбинация в которой зависит от наличия в эритроцитах 2 агглютиногенов (антигенов): A, B и 0 (отсутствие). Так как ребенок получает по 2 гена от обоих родителей, то существует 6 вариантов соединений, из которых образуется 4 группы крови:

I – 0; II – A; III – B; IV – AB.

Объясняется это тем, что антигены A и B применяются в соотношении с 0.

Таблица групп крови

Гены	AA	A0	AB	B0	BB	00
Группа крови	A	A	AB	B	B	0

Несовместимость по группе крови (по системе ABO) возникает чаще всего, если у матери 1 группа, а у плода имеются антигены A/ B/ AB (II/ III/ IV групп). Вероятность развития конфликта при несовпадении групп крови составляет 10 %.

от группы A – группе B, 0; от группы B – группе A, 0; от группы 0 (с положительным резус-фактором) – A, B, AB.

Для реципиентов с AB группой в качестве доноров подходят все группы. Первая группа с отрицательным резусом-фактором относится к универсальному донору.

Возможные последствия и формы

Гемолитические болезни новорожденных классифицируют по клинико-морфологическим признакам. Они развиваются у плода на 7 месяце беременности или во время родов. Форма, тяжесть и время болезни зависят от того, когда и в каком количестве материнские антитела попали к плоду или новорожденному.

Отечная

При длительном воздействии материнских антител на плод в период 20-29 недель беременности развивается водянка. Причина – резус-конфликт. В результате анемии и гипербилирубинемии повышается проницаемость сосудов, наблюдается сердечная недостаточность, что ведет к образованию отеков. У новорожденного заметны:

бледность кожных покровов; увеличенный живот; общая отечность; острая сердечная недостаточность; нарушение дыхательной функции; геморрагический синдром.

Возможны проявления ДЦП (высокая вероятность), почечной недостаточности. Характер отеков зависит от уровня гемоглобина и билирубина, что определяет степень тяжести гемолитической болезни.

Легкой форме соответствует показатель гемоглобина 120-140 грамм/литр и билирубина 51-86 мкмоль/литр. При тяжелой форме образуется тотальный отек подкожной клетчатки (уровень гемоглобина – 70-80 граммов/литр, билирубина – более 136 мкмоль/литр). На промежуточных показателях у новорожденного наблюдается асцит (раздутый из-за скопления жидкости живот).

Желтушная

В 90 % гемолитическая болезнь новорожденных проявляется в виде желтухи. Причина – распад (гемолиз) эритроцитов и накопление в организме непрямого билирубина, вызывающего желтый окрас кожных покровов. Желтуха может быть врожденной и послеродовой (в первые часы или сутки). Степень заболевания зависит от времени проявления: чем раньше, тем тяжелее.

Максимум симптомов наступает на 2-4 день. При этом наблюдается небольшое увеличение печени и селезенки.

Ядерная

При ядерной желтухе происходит поражение ядер клеток головного мозга. Заболевание имеет 4 выраженных этапа:

Развитие асфиксии, что выражается в снижении нервной проводимости, периодической остановке дыхания, цианоза кожных покровов. Нарастание спастических явлений в виде гипертонуса, судорог, плавающих глазных яблок, повышенной температуры, нарушения сердечного ритма. Мнимая стабилизация состояния, при которой исчезают неврологическая патология (от 3 недель до месяца). Пожизненное осложнение: ДЦП, глухота, парезы.

Ядерная желтуха сопровождается асцитом или асанаркой.

Симптоматика

По самочувствию будущей мамы определить резус-конфликт невозможно, так как он не имеет конкретных симптомов. Недомогание проявляется в обычной форме, с характерными признаками обычного токсикоза беременных. Женщин, имеющих отрицательный резус, берут на учет и наблюдают в течение всего периода гестации.

Методы диагностики

Риск резус-конфликта можно определить после 5 месяца беременности (для рожающей в первый раз). Диагностика до наступления поздних сроков беременности позволяет профилактическим лечением предупредить иммунную атаку со стороны материнского организма.

Современные методы диагностики направлены на определение резуса у плода по крови, околоплодным водам и внешним характеристикам развития.

Кордоцентез

Кордоцентез – один из методов пренатальной диагностики, позволяющий узнать резус-фактор у плода по его крови на 19-20 неделе.

Процедура включает в себя 3 этапа, проводится без обезболивания в стационаре одного дня:

УЗИ, на котором устанавливают точный срок вынашивания ребенка, оценивают работу сердца, местонахождение плаценты, тонус матки. Передняя брюшная стенка обрабатывается антисептиком. В околоплодный пузырь вводится игла (при ультразвуковом контроле), прокалывается пуповина и происходит забор 1 миллилитра крови плода. По окончании женщине вводится антирезус-иммуноглобулин, чтобы не допустить сенсибилизации.

Противопоказанием для проведения манипуляции является многоплодие, тонус матки, воспалительные процессы.

Амниоцентез

Метод основан на изучении состава околоплодной жидкости. Забор биологического материала производят через прокол передней брюшной стенки и матки. Процедуру осуществляют на 16-19 неделе. Предварительно с помощью УЗИ уточняют срок беременности, расположение плаценты, состояние сердечной мышцы, матки, количество плодов.

Манипуляция осуществляется в стационарных условиях, без обезболивания. Место пункции обрабатывается антисептиком, после чего игла вводится в матку. По окончании процедуры женщине с отрицательным резус-фактором вводится антирезус-иммуноглобулин.

Реакция Кумбса

Одним из методов диагностики гемолитической анемии новорожденных детей и наличия антител к резус-фактору у беременных является антиглобулиновое исследование. Смысл теста заключается в добавке к крови, взятой у беременной, антиглобулиновой сыворотки. При положительном ответе наблюдается агглютинация: выпадение в осадок склеенных красных кровяных телец.

Существует два способа тестирования: прямой и непрямой. Прямой метод предназначен для распознавания наличия антител. С помощью непрямого тестирования определяют титры антирезусных антител. Сущность процедуры заключается в титрировании (последовательном разбавлении) кровяной сыворотки 1:2, 1:4, 1:8… и добавке в разбавленный образец эритроцитов, имеющих Rh+.

Красные кровяные тельца, прореагировавшие с антителами сыворотки, затем подвергаются обработке реагентом Кумбса. Если в образце имеются антирезусные антитела, то наблюдается реакция осаждения эритроцитов. Ответ оценивают в зависимости от степени титрирования сыворотки.

Ультразвуковое исследование

Резус-конфликт заметен на ультразвуковом исследовании плода по увеличению сердца, печени и селезенки.

Способы лечения при обнаружении титры антител

В норме антитела к резус-фактору отсутствуют. При выявлении антител проводят анализ Кумбса для определения титра. Тестирование проводят ежемесячно. При критических значениях женщину госпитализируют для ведения постоянного наблюдения за развитием беременности. После появления на свет ребенка с положительным резус-фактором матери с отрицательным Rh в течение первых 3 суток делают вакцинацию анти-D антител. Прививка нормализует выработку антител на протяжении полугода после родов.

Правила введения уколов иммуноглобулина

Антирезусный иммуноглобулин назначают для предупреждения резус-конфликта у беременных с Rh-, не имеющих резусных антител, если она вынашивает ребенка с Rh+. Человеческий анти-D не вводят женщинам с RH+ и Rh- (если в сыворотке крови обнаружены резус-антитела). Иммуноглобулин колят только внутримышечно. Ампула с лекарством выдерживается в течение 2 часов при комнатной температуре (18-22 градуса). У шприца должна быть игла с широким просветом, чтобы во время инъекции не образовалась пена.

Одна доза (300 микрограммов) приравнивается к 1 миллилитру при титре антител 1:2000 или 2 миллилитрам при титре антител 1:1000.

В период беременности

Во время беременности женщинам с RH-, не имеющим признаков сенсибилизации, проводят троекратную инъекцию: на 10-12, 24-25, 32-33 неделе. Однократная доза – 300 микрограммов.

После введения препарата могут наблюдаться побочные действия в виде повышения температуры до 37,5 градуса, покраснения в месте укола, нарушения стула. В редких случаях может возникнуть аллергическая реакция, включая анафилактический шок.

После родов

При рождении резус-положительного малыша резус-отрицательной матери в первые 48-72 часа вводят однократную дозу иммуноглобулина.

Профилактика и вакцинация для сохранения беременности и здоровья плода

На первом этапе профилактических мероприятий определяется резус-фактор у каждого родителя. Если у отца и матери RH-, то последующий контроль за наличием антител не требуется. Когда отец является носителем положительного резус-фактора, а у матери Rh-, то следующий анализ проводится на 18-20 неделе, а затем контроль за титрами антител проводится ежемесячно. Для анализа применяется иммуноглобулиновая сыворотка, чтобы отследить динамику развития иммунного ответа организма матери и определить вероятность резус-конфликта.

Если анализ показал отсутствие антител, то резус-отрицательной беременной, вынашивающий резус-положительный плод, на 28 неделе вводят антирезусный иммуноглобулин. Он нейтрализует эритроциты плода, попадающие в материнский кровоток. При наличии у женщины антител при помощи вакцины Кумбса определяют их титр.

Во время первой беременности женщин с RH- вероятность проявления резус-конфликта не превышает 10 %. Это объясняется тем, что в кровеносную систему матери проникает незначительный объем крови плода. Соответственно, вырабатывается незначительное количество антител, относящихся к классу М. Молекулы имеют большой размер и с трудом проникают через плаценту.

После родов в организме остаются памятные метки, которые при последующих беременностях быстрее активизируют выработку антител класса G, легко проникающих через плаценту из-за меньшего размера. Чтобы избежать риска резус-конфликта при второй/третьей беременности, проводят вакцинацию после родоразрешения. После прививки выработка антител в организме роженицы приходит в норму.

Профилактика резусной иммунизации проводится дополнительно беременным с Rh-:

во время пренатальной диагностики, когда в полость матки или пуповины вводится игла для забора биологического материала; при разрывах шейки матки; кровоточивости во время беременности; при травмировании живота после 6 месяцев; наличии неблагоприятных, невыношенных предыдущих беременностей.

После инъекции вакцины проверка титра резус-антител не осуществляется.

Особенности протекания второй и третей беременности при резус-конфликте

У резус-отрицательных женщин при вынашивании резус-положительного ребенка в первый раз антитела IgM появляются на 2 месяце или 3 месяце, что не приносит вреда плоду. При повторном зачатии реакция на антиген D происходит быстрее и агрессивнее. Антитела IgG, проникая через плацентарный барьер, вызывают агглютинацию. В результате у плода могут развиться внутриутробные гемолитические осложнения: желтуха, анемия. При этом поражаются печень, сердце, селезенка, головной мозг. Женщины с отрицательным резус-фактором должны находиться на постоянном контроле, с ежемесячным анализом на титры антител.

Источник